xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工20mm的圆钢做成s型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5t，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度到达0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨

科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

xx公司

20xx年x月x日

320事故调查报告篇2

事故发生后，公司领导及相关负责人立即赶往项目部，成立了事故处理小组，对事故处理进行详细部署，全力做好家属安抚工作，尽一切努力降低事故所造成的不良影响。

其次，要求现场全面停工，由公司领导组织所有管理人员对现场安全进行拉网式排查整改，尤其对临边防护、楼层水平洞口防护、架防护、卸料平台及大钢模、布料机等进行专项检查整改，对消防、大型机械设备、临时用电设备进行了全面检查。

另外，公司领导主持召开了安全专题会议，强调作业人员的自身防护意识和安全操作技术，并对事故进行全面分析，做出深刻检讨。随后召开了全体施工人员安全大会和特种作业人员安全教育大会。

通过此次事故的教训，项目部深刻反省，()将从以下几方面加强安全管理工作，确保安全生产工作。

第一、进一步完善各项安全管理制度。

项目部总结本次事故的教训，将进一步细化安全技术交底制度、安全教育培训制度、班组安全活动制度、安全检查制度、安全管理奖罚制度、项目伤亡事故报告、调查、处理制度、消防保卫管理制度、现场门卫管理制度、项目动火申请制度、文明施工管理办法等各项安全管理制度，制定分包单位用电及特殊工种管理办法等安全管理制度。对施工现场存在的重大危险源进行重新识别，并制定相应的管理措施及安全专项施工方案。

第二、进一步做好安全教育工作，树立安全生产人人有责的氛围

除了对劳务分包单位人员进行严格入场三级安全教育以及日常安全教育外，项目部还将大力实施职工夜校安全教育培训计划。同时，做好各劳务班组班前安全教育工作，对工人进行专业知识以及安全知识的培训教育等，树立安全生产人人有责的氛围。

第三、强化施工现场安全检查，杜绝任何安全隐患的存在。

项目部将定期召开安全措施交底会，深入开展落实公司《安全生产责任制》和《职业健康安全管理制度》;定期组织全体项目管理人员对施工现场进行拉网式检查，对安全隐患逐一排查，绝不放过。

第四、进一步做好安全防护，全面落实安全防护标准

项目部将加强楼梯临边、楼层水平洞口防护、电梯井立面防护、电梯井内水平兜网防护、架防护网防护盖板、卸料平台锚固及荷载、大模板存放角度及支腿、布料机存放固定、木工房消防器材配备、钢筋房机具用电等。对查出的安全隐患按 “三定”原则进行整改落实。

坚持每日对架、卸料平台等的检查工作，对架防护、架配件逐一检查，及时对卸料平台组织验收，做好验收记录，保证安全生产工作的顺利进行。

项目部承诺，全体管理人员将认真吸取此次事故教训，强化内部管理，切实提高各级人员安全责任意识，建立健全各项安全管理制度并严格贯彻执行，严格执行国家有关安全生产法律法规和行业规定，调整充实项目组织机构，加强对施工现场的管理检查和作业人员的安全教育，认真审核从业人员资质和技术能力，及时督促检查各项施工安全技术措施，进一步明确安全管理责任，全面组织排查施工现场的各类隐患，严防类似事故再次发生。

320事故调查报告篇3

秋季到来，摩托车使用率明显提高，由此引发的交通事故发生率也随之增多，给人民生命财产安全造成极大的威胁，摩托车管理及农村摩托车交通事故预防已成为当前农村交通管理中的突出问题。现结合辖区工作实际，就农村摩托车交通管理现状及农村摩托车交通事故预防谈几点看法。

1、乡（镇）农村道路路面情况差。目前，xx县各村道路已基本上普及水泥硬化，但这些农村公路等级低，路面比较狭窄，随着车流、物流、人流的不断增加，道路易损坏。

2、农村道路规划不合理，坡陡、弯急、交叉口多。由于xx县属于山区，农村道路路窄、弯多、坡陡等道路交通安全设施相对滞后，相应的道路标志、标线少，道路安全设施未能配套，交通标志标线不齐，甚至成为“盲点”，导致危险重重。

3、无证驾驶、无牌上路现象普遍。虽然免费办牌挂证工作的实施已为辖区83%的农用三轮车、摩托车办理了牌证。

但因为很多客观原因还有一少部分摩托车无牌上路、无证驾驶，产生原因有以下三点：

一是大多数的农民法制观念不强、安全意识淡薄，他们既想购买摩托车图方便，还不想去考取驾照和挂牌上户，像骑自行车一样使用摩托车。

二是一部分人抱有侥幸心理，认为交警很少对偏僻道路和农村小道进行路查，有没有驾驶证都一样。

三是摩托车轻便、灵巧，在道路上可以很容易调头，遇到交警检查，可以随意改变车道，脱离视线，轻易就能逃脱，在侥幸心理作用下，导致摩托车违章驾驶行为难以有效控制。

4、酒后驾车和疲劳驾驶时有发生，存在喝酒提神的误区。产生此种现象的原因是农民群众交通安全意识淡薄，认为交警不会到乡村道路上检查，尤其是节假日期间更不会上路查车，并且对自己的驾车技术很自信，认为少喝一点酒驾、疲劳驾驶驶摩托车没有关系，就是碰到交警查车，也可以躲避过去。

5、不戴头盔现象严重。农村地区驾驶摩托车者大多数都不带安全头盔。他们一是嫌戴头盔不方便，摩托车上也没有专门存放头盔的地方，只能把头盔挂在车把上，或是拿在手里，挂在车上怕被别人拿走，拿在手里又麻烦，所以索性就不戴了。二是农村群众缺乏交通安全意识，没有认识到头盔保护头部的重要性，忽视了行车中戴头盔的必要性。

6、驾乘人员成份复杂。当前，农村驾驶摩托车的除青壮年外，还有超过60岁的老年人、未成年人以及不宜驾驶机动车的残疾人等。他们的驾驶技能和应急处置能力较弱，在遇到突发情况时，往往不能作出正确判断，极易诱发交通事故。这部分人驾驶摩托车的原因主要是觉得摩托车很好掌握，遇到什么事情，两腿撑地就不会有大问题，没有意识到突发事件时的不可控性和不可预知性。

7、当前农村交警中队设置不够，而每个派出所本来应付治安案件的任务已相当繁重，很难再腾出时间和精力来帮“打理”交通，这就导致农村交通安全管理力量仍然十分薄弱，交通执法未能保持长期严管态势。

8、宣传效果影响面小，虽然近几年来我局对于交通道路安全宣传工作常抓不懈，但这仅仅局限在城区和重点乡镇所在地，不能直接影响到村、组和家庭。因此，群众对基本的交通安全法律法规缺乏了解，没有形成自觉遵守交通安全法律法规和自我保护的良好习惯和风气，造成对交通安全漠视，对查处交通违法抵触，违法现象“久治不愈”，交通安全隐患也难以根除。

摩托车的交通安全管理一直是交警部门管理的难题，解决农村道路交通安全突出问题更是重中之重，在今后的工作中，必须结合农村地区特点和本辖区实际情况，积极采取有针对性的措施，加大管理力度，严格规范执法，确保道路交通安全畅通，保证农村摩托车驾驶员安全上路，平安回家。

（一）加强宣传教育，深化文明交通提升安全意识。

交警部门要积极与各乡镇政府、农村基层组织密切协作，共同做好道路交通安全宣教工作。要建立以“公安交警为龙头，公安派出所民警积极参与，乡镇人民政府组织实施，各基层组织积极响应”的农村道路交通安全宣传教育机制。结合普法教育、文化下乡、“五进”宣传、“小手拉大手”等活动，有针对性开展灵活多样宣传教育活动、深化文明交通行动计划实施，大力提升群众文明安全意识。

（二）强化源头管理，筑牢防范涉摩交通事故第一道防线。

要有效减少农村摩托车引发的交通事故，必须从源头（人、车、路）着手，根据辖区摩托车交通违规特点和群众心理，从源头上控制摩托车交通违法行为发生。首先，要严格把好摩托车摩托车牌证核发和驾驶证考试关，提高摩托车驾驶人驾驶技能和安全行车意识，筑牢防范涉摩交通事故第一道防线。其次，要切实落实便民利民措施，充分发挥车管所的职能，把车驾管业务前移到中队所在地，前移到摩托车销售点，前移到各乡镇，方便农民办理摩托车各项业务。并会同有关部门对辖区农村道路进行隐患排查，提前在交叉路口设立指路标牌，在危险路段增设警示标志，引导驾驶人安全驾驶。

（三）严格路面执法，从严从重处罚摩托车交通违法行为。

交通安全管理关键在于“严”字，严格查处摩托车交通违法行为是预防摩托车交通事故的一项重要手段，只有严查严管，才能从根本上强化群众的交通安全意识，才能从根本上治理好摩托车的交通违法行为。公安交警部门要充分发挥农村道路交通安全管理的主力军作用，认真分析摩托车违法与事故发生的规律，采取灵活的执法检查方式，加大执法监管力度。既要加强正常的路面巡逻，提高县乡道路的交通管控率，还要集中优势警力，在农村重点区域、重点路段、重点时段开展摩托车交通违法专项治理行动，严查摩托车无牌无证、非法营运、驾乘人员不戴安全头盔、超速超载等严重违法行为。对摩托车交通违法行为整治必须从严处罚，坚持严查、严管、严治的方针，发现一起查处一起，该扣车的扣车，该扣证的扣证，该记分的记分，该报废的车辆一律予以强制报废，着力打击非法营运和摩托车超员等易引发群死群伤事故的违法行为。

（四）加强农村道路安全隐患排查，完善农村道路的安全设施建设。

交警部门要积极联合公路、安监等部门，定期组织对辖区道路特别是农村道路危险路段、交通事故多发路段，交通违法行为突出、秩序混乱路段、安全防护措施和管理设施严重缺失路段的排查，完善临水临崖路段防护栏建设及连续弯道、长下坡路段、窄桥涵洞、沿线学校村庄警示标牌设置，与群众协商及时清除公路两侧杂物和设置不合理的超标“减速带”等，配套完善农村地区道路交通安全设施、设备，实现对农村道路交通违法行为的有效监管，进一步降低农村地区道路交通违法和事故发生率，保持道路畅通。

320事故调查报告篇4

x年x月x日x时x分，位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相干规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。

一、事故基本情况

此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：

1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况；

2、单位及相干职员资质情况；

3、事故点事发前的不安全状态；

4、单位安全管理情况；

5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。

二、事故发生经过及救济情况

1、事故发生经过

客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者（或伤者）为止的整个进程。

重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、装备、装置的变化状态；人的违章违规行为。

2、应急救济情况

简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。

三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失

1、伤亡职员情况

2、事故直接经济损失

四、事故发生缘由和事故性质

1、事故发生的缘由

（1）直接缘由

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

（2）间接缘由

主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。

2、事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任职员和单位的处理建议

1、建议移送司法机关处理的责任职员；

2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员；

3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员；

4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。

责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处罚（处罚）。

责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1、调查组的组建

包括两项内容：

（1）调查组组建文件；

（2）调查组职员名单（表格），表格名为事故调查组职员名单，内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2、故现场示意图

图形用a4纸按比例绘制（建议使用cad制图），具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明间隔尺寸）、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。

3、事故直接经济损失明细

4、事故伤亡职员情况

建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为xx事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

320事故调查报告篇5

一、前言部分

随着人类社会的不断进步，尤其是现代化科学技术突飞猛进的发展，网络犯罪无论在数量上、形式、还是在犯罪方法，对社会的危害程度上都发生了很大变化，对人类社会构成的威胁越发变得严重。计算机网络无疑是当今世界上最为激动人心的高新技术之一。他的出现和快速发展，尤其是internet的日益推进和迅猛发展，为全人类构建一个快捷、便利的虚拟世界—赛博空间。在这个空间里也有他黑暗的一面，计算机网络犯罪正式其中一个典型的例子。西青分局就网络犯罪的现象进行调查，现将调查情况报告如下：

调查人：张鑫

调查时间：__年2月1日——__年3月20日

调查地点：公安西青分??

调查方法：走访、阅卷

二、事实部分

公安西青分局现有拘役人员10人，绝大多数为25至40岁之间，他们当中60%为社会无业人员，法律意识单薄，其中青少年拘役人员2人，这两名青少年拘役人员的犯罪情况为盗窃游戏帐号的网络犯罪，由于年龄关系，现暂时拘役在西青分局中，在调查中了解到，两名犯罪嫌疑人均为单亲家庭，家人对其管理不严，其辍学在家、游手好闲，平日混迹于黑网吧进行网络游戏，由于没有经济来源，两人合伙在网吧多台机器中安装盗号木马进行偷窃帐号，将账号中装备、金钱以人民币形式低价变卖，换取金钱后用于上网娱乐，其中共作案20起，对被害人造成经济损失达到3万元左右，在被害人报案后，西青公安分局网络民警进行了介入调查，在两人经常上网的黑网吧中进行专业检测，发现在两名犯罪嫌疑人使用过的计算机中出现了相同的木马程序，公安民警同时应用科技手段锁定犯罪嫌疑人进行盗窃时使用的邮箱，并顺藤摸瓜，将正准备把刚刚盗窃的游戏帐号进行销赃变卖的犯罪嫌疑人抓获，并带回公安机关进行了相应的审理，其二人对盗窃行为供认不讳，公安机关依法将二人逮捕。由于黑网吧经营者涉嫌无牌无照经营、容留未成年人上网等问题，将其一并进行了问询、逮捕。在进行调查期间，发现现在青少年犯罪大大的增加，尤其是利用自己掌握的计算机应用技术进行各种各样的网络诈骗、犯罪，经过走访调查了解到，曾经逮捕过一名计算机专业的应届大学生，由于现在工作岗位难求，其求职很长时间都没有找到相应适合自己知识能力的工作，就萌发了利用计算机网络进行诈骗的念头，其应用在大学期间学习到的计算机知识，制作出一个类似于“淘宝网”的假网站，明且在网站连接上挂上专业木马，在进行网络物品交易时，向受害人发送挂有木马连接的虚假网站，在对方填写银行卡帐号及密码的同时进行记录，并且在短时间内进行银行卡密码的更改并且将银行卡内存储的现金进行转账，令受害人在不知不觉中损失相当高数额的费用，在对其了解的过程中得知了，其共进行此类诈骗17起(其中成功15起)，共诈骗金额达5万余元，先受害人将其起诉后，公安检查机关已经将其依法逮捕，判处有期徒刑3年，并处罚金2万元。

三、分析网络导致犯罪的原因

1、因沉迷于上网而导致犯罪。上网尤其是泡网吧是一种消费行为，作为没有经济收入的青少年来说，只能把各种经济负担转嫁给父母，当家庭经济条件不允许或父母不能满足其要求时，这些小“网民”便铤而走险，或偷或抢，导致犯罪。

2、因网恋而导致犯罪。青少年长期泡网吧，沉迷在虚拟世界，同父母交流，参加日常社会交流活动的时间就相对减少了，回到现实生活中时，或离群索局，孤独感加剧，或情绪浮躁，容易冲动，性格和精神状态都会发生变化。从情感角度讲，青少年出于情窦初开期，对异性情感交流非常好奇，网络给他们提供了一个能直抒胸臆的情感空间，往往把上网作为精神寄托，一旦实现与网络世界相差甚远，就会诱发犯罪。

3、网络游戏暴力倾向导致犯罪。网络游戏设置了许多通过“杀人获得金钱或装备”的情节，因长时间沉迷于游戏的打打杀杀，不知不觉将虚拟世界的暴力转移至现实，把抢劫等暴力犯罪当成网络游戏来玩。未成年人由于自制力、分辨是非能力差，一旦满足不了自己的愿望就容易实施犯罪。

四、建议与对策

针对青少年犯罪中呈现的情况，我们应积极的预防

1、家长老师应当尽快走入网络世界，成为“网民”。在数字时代家长和老师们面临着的是再次社会化问题，现在的问题不应是让孩子触网，而是如何试用网上有益的动机和心理，从而对其适当引导。中央教育科学研究所的蒋国华教授说，网络、数字技术和人类社会任何科技的发展一样，都有两重性。我们不能总是怕网络带给孩子坏的东西。it技术突飞猛进地发展，不要用我们成年人对互联网的无知而阻碍孩子们的进步，我们应该在网络的试用和发展中加以规范化，带孩子们进入有益的网络世界。

2、规范网吧，清理整顿社会环境。鉴于网吧对青少年产生的危害，大到《未成年人保护法》这样的国家立法，小到各地区出台的一些规定，对未成年人出入网吧，以及网吧设立的位置都作出了越来越严格的规定，但尽管如此，令不行禁不止的事件依然屡有发生。因此，对网吧的管理还要下大力气，公安机关要加大打击“黑网吧”的力度，从而真正把青少年堵在不健康的“网吧”之外。与此同时，增加青少年活动中心，青少年科技馆等有益于未成年人健康发展的文化设施。

3、实行立体防范体系，让未成年人远离犯罪。全社会共同参与，父母是第一责任人，家庭是第一道防线，学校要经常深入社区、家庭要了解学生课外活动情况，配合家庭和社会共同做好未成年人的教育工作。各级党委政府要切实将预防和减少青少年违法犯罪工作提上重要议事日程，教育部门要全面加强青少年的道德修养和法制观念教育，学校要努力构筑有利于青少年学习和生活的校园环境，全社会要努力创造有利于青少年健康成长的社会环境。

4、加强网络道德建设、净化网络空间。涉网犯罪和网络侵权，不仅是法制问题的表现，更是道德问题的集中表现。有关人士分析，涉网犯罪的不健全有很大关系。解决网络问题，离不开加强网络道德建设。加强网络道德建设，首先应明确网络道德的基本标准，并使每个网民自觉增强网络道德意识。完善立法，加大打击力度。我国目前还没有关于计算机信息网络安全的专门法律，虽然出台了对互联网的规范性文件，但绝大多数属于行政法规和部门规章，与当今计算机网络发展及其在国家政治、经济、社会稳定中的重要作用还是远远不够。因此，完善网络立法是十分必要的。与此同时，国家要加大对网络犯罪的打击查处力度，使网络犯罪行为无处藏身，并由此使刑罚的一般预防功能得到充分的发挥。

320事故调查报告篇6

20xx年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场，传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神，指导地方做好事故救援和善后处理等工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，5月27日，成立由安全监管总局副局长孙华山任组长，安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山5·25特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。

事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范花枝(鲁山县人，女，50岁)。该老年公寓注册资金50万元，为民办养老机构(组织机构代码：06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。

2.资质情况。康乐园老年公寓于20xx年12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号)，有效期限至20xx年12月14日。业务范围主业为养老、托老，兼业为康复、医疗。

20xx年11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。

20xx年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号)，有效期限至20xx年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。

(二)主要建筑情况。

1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩，建筑物总面积2272平方米，设有不能自理区1个(东西向单排建筑)，半自理区1个、自理区2个(南北向建筑)，另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。

2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米，建筑面积745.8平方米，20xx年2月建设，当年7月份安排不能自理老人入住。

(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间，其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间)，其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。

起火建筑设有4个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个，南北向走廊两端各设一个，均可直通室外。

(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数19.0%，属易燃材料)，内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚0.4毫米，内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33.8%，属难燃材料)，吊顶骨架为截面是3.0厘米×3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。

(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各2个回路，分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米，下灯线线径4.0平方毫米，开关线线径2.5平方毫米，均为铜芯线。

建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。

(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工，并提供夹芯彩钢板材料。经调查，冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过。

5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。

(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。

不能自理区男护工石胜利、常玉卿，马金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后，先后到场施救，从起火建筑内救出13名老人，范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间，范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。

(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。

19时34分04秒，鲁山县消防大队接到报警后，迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场，19时45分消防车到达现场，起火建筑已处于猛烈燃烧状态，并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人，2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制，同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分，指挥部先后组织7次对现场细致搜救，在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下，结束现场救援。

(四)当地政府应急处置情况。

火灾发生后，鲁山县委、县政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位，出动医务人员81人次。

河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后，立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后，立即作出批示。省长谢伏瞻，副省长李亚、张维宁，平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场，成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。

(五)医疗救治和善后处理情况。

地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个一对一的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性)，且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

(二)间接原因。

1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。

(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(jgj122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。

(2)日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范，没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。

2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。

(1)鲁山县民政局日常监管不到位，违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。20xx年11月，鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下，不严格履行审批程序，违规通过了康乐园老年公寓审查，并将该审查材料报送平顶山市民政局。20xx年12月，鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。

(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。20xx年12月，未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件，违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。20xx年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。

(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔20xx〕1号)废止后，未及时出台养老机构护工人员比例要求，未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法>和养老机构管理办法>的通知》(民函〔20xx〕222号)提出的各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔20xx〕7号)施行后，没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。

3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。

(1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求，未准确上报康乐园老年公寓相关信息，导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责，没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动，未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。

(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格，日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来，鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查，对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准，底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实，没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。

(3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力，流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。

(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作，虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中，没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。20xx年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。

(5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力，指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作，指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。

(6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力，落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔20xx〕303号)、九九消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。

4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。

(1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构，20xx年，琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房，除行政处罚10660元的决定得到落实执行外，没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正，导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。

(2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实，督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自20xx年开工建设至事故发生，鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门，对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改，导致规划区内该违法建筑长期存在。

(3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于20xx年建设期间，城建监察大队从未发现其违法建设行为，查处违法建设工作有漏洞，检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门，未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。

5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。

(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位，未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。

(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视，未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责，对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正，消防安全专项治理工作不深入彻底，对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。

(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位，督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实，督促检查不到位，对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。

(三)事故性质。

经调查认定，河南平顶山5·25特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)司法机关已采取措施人员(31人)。

(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。

(三)其他建议。

1.河南省政府向国务院作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查，由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话，要求其从5·25特别重大事故中吸取深刻教训，在安全生产中落实党政同责、一岗双责、齐抓共管的要求，进一步做好相关工作。

3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志，要求其从5·25特别重大事故中吸取深刻教训，进一步做好安全生产工作。

4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象，建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况，待司法机关作出处理后，按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。

五、防范措施

(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。

河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系五级五覆盖。

要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照管行业必须管安全的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。

要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

(二)加强养老机构安全管理。

河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求，指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度，做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限，建立养老机构评估制度，加强对养老机构的监督检查，及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目，要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的，民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案，并及时为其妥善安置老年人提供帮助。

(三)加大对民办养老机构的政策扶持。

河南省要针对社会养老需求及现状，加强对民办养老服务业发展状况的调查研究，完善养老机构管理法规，保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题，要认真研究，制定切实可行的政策制度，规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训，督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。

(四)加强消防安全日常监督检查。

河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责，切实加强日常监督检查工作，尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查，要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位，提请政府坚决拆除违规易燃建筑，推动消防安全主体责任严格落实。

县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。

(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。

河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查，对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的，要严格按照《建筑设计防火规范》(gb 50016-20xx)、《养老设施建筑设计规范》(gb 50867-20xx)等国家标准，限期整改，确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识，制定突发事件应急预案，切实落实安全管理主体责任。

(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。

各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔20xx〕20号)的相关要求，建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制，建立事故整改措施落实情况评估制度，认真组织评估工作，依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为，落实事故原因未查清不放过，事故责任人未受到处理不放过，事故责任人和相关人员没有受到教育不放过，未采取防范措施不放过，切实吸取事故教训，筑牢安全防线。

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