为认真贯彻落实20xx年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施iso9001-20xx质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：

1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度≥98%。

2、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格的.科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。

3、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100%，无菌切口感染率≤0.5%，常规器械消毒灭菌合格率100%。

4、做好急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。

5、根据《四川省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理，做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95%。

6、加强护理人员的在职培训力度，不断提高业务技术水平。护理人员三基水平平均≥85分;护理技术操作合格率≥95%;支持护理人员参加继续学习和培训，继续学分每人每年≥25分。鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的'新动态和护理相关的新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新技术。鼓励广大护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物发表或交流论文≥1篇。按照护理培训计划安排人员外出进修学习，提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。

7、严格按照收费标准收费，做到应收则收，应收不漏。遇有疑问及纠纷及时核查处理。定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。

8、建立完善的护理质量监控体系，科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进;定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。通过统计住院病人总数、满意度调查、有无差错疏忽及投诉、护理部质控，完善和促进护理工作，不断提高我科护理质量。

9、加强临床教学管理，做好带教工作。根据实习大纲要求制定带教计划并安排专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，加强带教老师教学能力的培养和提高，认真落实好“360工程”，圆满完成带教工作。

10、做好病房新楼搬迁的准备工作。认真贯彻实施护理部质量管理标准，加强本科护理质量控制，进一步规范护理工作流程，按时进行量化考核与质量分析，各项质控指标达到护理部质量目标要求。组织学习新开展手术护理的相关知识，为病房楼搬迁做好一切准备工作。

11、我科全体护理人员将在医院和护理部的领导下，与临床医生密切配合，保障医疗安全，改善服务态度，提高护理质量，保障各项质控指标达到护理部质量目标要求，创造良好的社会效益和经济效益。

质控工作总结篇2

1、完善管理网络，整章建制，把质量、安全职责落到实处。

根据公司领导层的变动情况结合机构调整，及时调整了公司质量管理网络，明确了各级人员的质量职责，对领导干部重点要害部位安全挂点进行及时调整。并根据公司安全生产的要求及时贯彻落实上级重要文件精神，把安全管理工作贯穿在质量管理的具体工作中，对组织的各种质量、安全活动积极参与，配合具体落实。同时针对实际及时修订下发了《qhse管理工作考核办法》等规章制度，严格按制度做好季度质量、安全及基础工作检查考核兑现工作。参与组织迎接上级部门专项检查10余次，结合实际组织开展定期集中检查和日常抽查相结合的监督检查，及时消除事故隐患和苗头，对全年公司组织的各项检查共查出大小问题432个，监督现场整改422个，整改率达到98%以上，无法彻底整改的问题，组织制定了相应的纠正预防措施。上级部门检查出的21个问题按检查团要求及时整改，问题整改及时率达到了100%。通过检查与考核的有机结合，促进全处人员的质量安全意识不断增强，工作主动性和积极性得以提高。

2、强化现场作业管理，确保重点关键部位安全

20xx年全国上下对质量、安全工作高度重视，上级相应加大了质量安全监督检查的深度和力度，给我公司质量安全工作提出了更高的标准和要求。质量安全工作方面我们重点抓好现场作业管理，把各基层队站作为重点部位监控，严格落实操作流程，贯彻质量体系程序文件的要求，把物资装卸、堆码、搬运、标识等关键环节作为保证全处服务质量和安全生产的重中之重，定期不定期进行监督检查，确保了全部产品质量合格。保障了公司生产经营工作顺利进行。

3、持续实施运行并不断改进iso9000质量体系，保证安全工作不松懈

为确保安全生产，满足顾客需求，提高供应服务质量，在有效运行iso9000质量体系的同时，持续改进质量体系文件，根据iso9001—2000标准的要求，修改完善了iso9000质量体系2000版的质量手册、24个程序文件43个管理标准和102个岗位责任制，将岗位安全职责纳入岗位规范，并进行统一检查考核。为物资供应各个流程制定了目标、形成了标准，规范了行为。顺利实施了iso9000质量体系标准2000版转版工作，目前整个质量体系工作运行顺畅。使抓安全有制度可依，为安全生产奠定了良好的基础。

4、严格执行质量制度和体系文件，严把物资供应质量关，从源头杜绝安全生产事故。

要求供应部门严格执行质量体系文件，加强物资采购审批和合同履约过程监控，从物资采购订货源头把关，利用信息网络优势加强采购物资前期质量控制，大宗、关键和批量物资招标竞价采购，加大直采比率，预防和减少不合格产品进入公司，全面落实采购物资质量终身负责制和采购合同履约追究制，保证采购产品质量。物资仓库严把物资检验关，严格按规定做好物资入库质量检验，所有到货产品全部进行检验和验收，做到了入库物资检验验收率100%，全年委托质量检验162批次，发现不合格4批次，比上年度9批次下降56%。对入库发现不合格产品按用户要求及时处理，不合格产品后处理率达到100%，确保了供应物资质量。从源头堵住了因为产品质量可能造成的安全生产事故。并要求生产服务部门对加工组装、试压混拌的产品严格进行工序质量控制，把好过程检验和最终检验关，全年未发生一起质量问题。各部门按服务规范和承诺主动到各用户单位，定期开展质量回访，对产品存在的质量问题了解情况，对用户的意见、抱怨认真调查分析，采取措施加以改进，并将结果及时反馈给用户，全处以顾客需求为中心、以顾客关注为焦点，不断改进服务质量，服务水平得以提升。确保了公司生产“安全、高效”进行。质量部年终工作总结5、广泛动员，全员参与，积极开展质量安全宣传活动

根据今年机构调整和人员变动的实际情况，为了保证大家能尽快熟悉质量体系，我们要求各体系覆盖部门必须指定一人兼任本部门的质量体系管理员，每月组织一次质量体系管理员学习例会，组织学习体系文件，重点针对质量体系中存在的问题，需要协调的事宜等进行交流探讨，传达学习上级每月质量工作例会精神，由体系管理员将有关精神传达到本部门及各岗位，保证人人熟悉质量体系，为体系的良好运行打好基础。

同时加强部门人员日常安全力度，组织积极参加了上级和公司安全知识竞赛和宣讲活动，取得了较好成绩。并要求从自身做起，严格执行办公设备操作规范，做好防火、防触电、防人身伤害。并在全公司范围内积极推行“零缺陷”、“6σ管理”等先进的质量管理方法，将有关书籍及时发放到相关人员手中，不断提高管理人员的专业技能和业务素质，达到了良好的效果。

5、协助抓好基层基础管理工作，全力强化质量技术监督和安全基础工作。

从重点要害部门和岗位入手，以落实现场“三标”“三好”和“5s”管理为标准，联合开展检查监督，加强现场管理，促进安全和生产管理水平不断上台阶。通过集中整顿和日常检查相结合，清理了多年来存在的验收工作较为粗心、服务态度不达标的问题。同时对在用标准进行清理，采用国际

标准和国外先进标准取代已不适用的标准，配置各种新标准103个，使公司职工严格执行操作规程和设备“十字”作业的自觉性提高，工作现场设备附件齐全，工具摆放整齐，各种标识牌醒目。所有办公室各种资料摆放有序，及时归档装订。职工的责任心、主动性强，危机意识和主人翁思想更深了，全公司质量、安全管理逐步向现场规格化、工作程序化、行为标准化方向发展，逐步树立良好的企业形象。

几点体会：

一、做好安全工作，领导是关健：

我公司的质量管理，发展到今天，主要是把质量安全工作始终纳入领导的重要日程和安全管理目标。认真落实一把手负责制，无论是公司还是基层单位，各级领导都亲自过问，定期进行工作汇报，对于重大隐患的治理和不合格项，公司领导亲自过问。特别是基础管理、建章建制方面，根据各个时期工作流程的新要求不断修改和完善，使公司质量管理工作步入了制度化规范化轨道。

二、建立健全各级工作责任制，落实安全责任：

为了加强安全重点要害部位的管理，预防重特大安全事故的发生，作为主要考核管理部门我们始终把安全工作纳入每次体系检查、业绩管理和基础工作检查一并考核。做到了主要领导总体抓、分管领导具体抓、相关部门配合抓的管理程序，并严格履行“谁主管，谁负责”原则，建立健全了各级质量管理网络和安全管理责任制。

三、建立和健全安全管理规章制度，做到有章可循

在完善质量体系的基础上，建立健全了公司各岗位的安全责任制。从而保障了在生产操作过程中涉及的各类事故发生有了规范性的约束及控制。经过实践，证明我们的措施是得力的，管理是到位的，尽管在诸多不利条件下，做到了无一起事故的发生，为生产建设起到了保驾护航的作用。

四、强化对业绩检查考核中安全管理的比重。

根据我公司的生产特性，我们在每次检查考核中，对安全隐患检查整改方面，采取非常主动方式，从全员、全方位、全过程的检查，到极力消除隐患的整改，本着隐患整改“三不推”的原则即：岗位不推向班组、班组不推向车间、车间不推向公司。在很大程度上消除杜绝了安全事故的发生正是由于全公司在质量、安全工作方面严格要求，规范运做，因而我们的工作得到了职工的肯定，全公司一年来未发生一起因质量管理引发的安全责任事故。在新的一年，我们将发扬成绩，寻找差距，不断努力，继续一如继往的干好本职工作，抓好质量管理和服务工作，配合安全管理，为全面完成全公司既定目标而奋斗。

质控工作总结篇3

质控科主任述职报告

年在院领导的正确领导下，依靠全院工作人员的鼎力支持和医护人员的无私帮助，在医疗质控工作中积极实践，努力提高医疗质量。作为质控科主任，我深感责任重大，深知能力有限。今天向领导和同志们述职如下：

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，质控科本年度重点进行了以下工作：

一、以我院新制定的《综合管理考核办法》作为质控标准同时按照《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则》的规定严格要求、监控、规范医院各个工作环节的质量，特别是对医疗质量管理工作的质量控制监控。期间我科根据新的形势与实际工作需要起草并建议医院出台了多项医疗质量管理文件如：《中心医院质控措施》、

二、编制了《科室质控小组工作活动记录册》在全院推广使用。科室质控小组作为医院基层医疗质量管理组织是医院管理中的重要环节，在等级医院创建中对各科室质控小组有明确严格的要求。过去全院大多数科室质控小组自查不到位，工作没有重点，质控小组人员、职责不明确，活动记录差，很不规范。有的科室质控记录内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组未发挥作用。针对这种状况我科特地编制了《科室质控小组工作活动记录册》明确了各科质控小组成员及职责，要求质控小组组长必须为各科主任担任是第一责任人。统一印刷下发后要求各科严格按《科室质控小组工作活动记录册》规定内容重点进行工作，同时对各科质控小组、质控员进行培训并由主管部门定期检查指导，使各科质控自查工作有了很大进步。

三、年初制定了本科室工作计划，定期进行医疗质量分析和反馈，对医疗质量持续改进提供指导意见，帮助各科尽快改正错误。

四、参与多层次质控：第

一、院级质控，参与行政查房；第

二、履行质控科职能，依据行政查房、各类随机抽查结果，汇总医务科、护理部、审价科、宣教科、后勤、办公室、人力资源部等有关医疗质量管理部门的监控结果，提出原因分析、整改措施并根据具体情况扣发奖金、提出向科室及全院发通告并报分管院长。发现的问题在下次检查时复查，监督各科进行持续改进。

五、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范》，在院领导安排下质控科加强了对病历质量的检查工作：一是经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任带领质控小组对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是协同医务科对每份归档病历进行终末质量检查，发现问题立即退回科内整改。通过以上措施极大地提升了医院的病历质量。通过一年来坚持不懈的努力，医院质控工作的薄弱环节也有明显改进，具体表现在：1.全年抽查运行病历1500份，病历书写的及时性和真实性明显改善，icd编码使用明显改善；2.抗生素使用强度明显下降；3.医院感染监控明显好转。4.规章制度进一步落实，如：危急值报告制度；5.全院质控意识加强了。

过去一年来，如果说质控科的工作有一点点小的进步，主要与以下四个方面是分不开的：1.领导的重视；2.逐步健全的各项规章制度；3.相对较完善的医疗质量控制体系；4.各个职能部门和临床科室的通力配合。

xx年，我们应严格按pdca管理原则（计划、实施、检查、处理），落实好质控的效果评价，及双向反馈机制。充分调动各科室负责人的主观能动性，完善和落实科室医疗质量监控管理制度，把质量建设落实到医院工作的每一个环节，促进医院医疗质量的不断提高。

质控工作总结篇4

伴随着新医院的建成，我们又兢兢业业地走过了一年。在医院领导和护理部领导下，在各科室的密切配合与支持下，本着“一切以病人为中心，一切为了病人”的服务宗旨，我科全体护理人员圆满地完成了今年的护理任务，取得了社会效益和经济效益双重丰收。现将工作总结如下：

一、改善服务态度，提高护理质量，以病人为中心，提倡人性化服务。

1、向手术患者进行满意度调查，收集病人信息，取得理解。信任与支持，满足病人的一切合理要求，为病人创造温馨舒适的手术环境，满意度达97%。

2、严格执行查对制度，手术安全核查制度，病人术前术后交接制度及护理操作规程，查找工作中的安全隐患，全年无差错术操作规程，防止院内感染，确保病人安全，手术切口感染率小于或者等于0。5%。

4、加强急救药品的管理，完好率达100%，组织全科护理人员进行急救流程的培训，定期考核，确保手术抢救的顺利完成。

5、深入开展整体护理，积极发挥责任护士的主观能动性，加强术前疏导，术中关爱，术后指导的服务理念，建立健全服务目标，自心每一个病人，当病人入手术室时，护士在手术室门口热情迎接，自我介绍，做好各项安抚工作，加强与病人沟通，减少病人对陌生环境的恐惧，增强对手术治疗的信心。护士长经常询问同事的工作技术，态度及病人的要求，对病人提出的意见和建议都能予以重视，及时解决。

二、完善了护理告知程序与各班职责。

1、加强“三基”训练，组织科室人员技术练兵，合格率达100%。

2、加强基础理论的学习，每月科室考核一次，合格率达100%。

3、加强继续，积极参加继教科组织的学习及医院组织的各类学习，并派出一名护士参加手术室专科护士培训，并取得合格证。

4、针对科室情况，制定出学习计划，提高护理专业水平。在工作中，安排经验丰富人员与年轻缺乏经验人员搭配，得到取长补短的作用。

三、节约成本，合理收费。

1、严格管理科室医疗和办公用品，减少浪费和耗材，定期进行医疗设备保养。

2、正确记录收费项目，确保了手术收费无误。

成绩尤如金秋累累的硕果，虽然美满，但都已悄悄落下，在品味成功的同时，我们也应该清醒地看到存在的不足：在管理意识上还要大胆创新，持之以恒；在人性化护理方面，手术病人的访视和健康还流于形式；；科室管理需进一步加强，各项医疗常规和规章制度需进一步完善并付诸于行动。

质控工作总结篇5

20xx年以坚持“以病人为中心，以质量为核心”为目标，以科室人员高素质、服务高质量、管理高效率为主线，强化各项制度的落实，深入开展“三好一满意”“优质护理服务”。我科紧紧围绕护理部及科室今年工作计划与重点，积极加强创优工作，基本完成年初制定的工作计划，将病房的护理工作具体汇报如下：

一、加强了护士的在职，提高了科内护理人员的综合素质

1、目标结果管理结果方面：各管理目标每月自评质控达到90分以上，手卫生已达标，护士正确执行用药合格率100%，上半年发生一例院内压疮及一例刺伤不良事件;下半年发生一例护士输液错误的不良事件，未有发生医疗事故。

2、科内加强了对新毕业护士的规范化培训，新毕业护士严格按照《各级责任护士岗位培训手册》为主要训练内容，每月侧重点对“三基”进行培训，并逐步掌握专科常见疾病的护理常规及各项护理规章制度。

3、科内加强了对专科知识的培训及查房，科内按专科知识培训计划落实培训大纲;每月科内针对科内出现的疑难复杂的护理、新业务、新技术进行针对性的两次业务学习及护理查房，科内护士对专科知识有了一定的进步。

4、按照年初制定的分层级护士培训计划及《各级责任护士岗位培训手册》为主要培训内容，实行新老搭配值班，一对一，取得了良好的效果。

5、每月定时对法律法规进行培训及考核，提高了护士的法律意识。

6、每月完成了“三基”知识考核及专科知识的考核。

7、按需选派科内人员外出学习，提高护理人员的专科知识及专业见识。

二、加强了护理管理，提高了护士长管理水平

1、在今年3月份参加了医院组织的“广东省护理管理学习培训班”，日常也经常积极参加院外及院内举办的护理学习班，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养。

2、促进护士长间及科室间的学习交流，每季参与护理部组织的护理质量交叉大检查，并参加护理部召开的护士长工作经验交流会，借鉴提高护理管理水平。

三、护理安全管理

外二科治疗透明度高，病人卧床时间长，易并发功能障碍及各种合并症，且车祸、工伤、等易涉及法律问题，所以骨科成为医疗纠纷率较高发科室，护理安

全管理是工作的重点，细节管理渗透到每一质量标准中。

1、保证了护理质量的持续改进，以护士长为首的质量质控小组。1)每日责任护士把发现问题及时记录在《问题存在本》及《护理质量持续改进记录表》上及时提醒护士的存在问题并监督改正;2)每日夜班护士统计基础及专科护理质量指标，每月护长质控专科指标的落实情况;3)每月护长质控各种目标的落实情况;

4)落实护士长每周在护长手册会把本周的工作重点、工作中存在问题、整改措施进行总结。同时接受的护理部不定期检查。5)同时我科非常重视检查结果，对一系列检查发现的问题及时召开护理质量与护理安全分析会，针对护理缺陷、差错，分析原因、制定整改措施并督促落实，保证护理质量的持续改进。

2、科内安全隐患及重点时段、重点环节、重点人员、特殊病人的管理

1)交接班时间、午班、夜班、休息日、节假日，这些时段工作人员少。护士易出错。患者易产生不满情绪。重点环节是术前、术后、危重、抢救等较繁忙、处置较多环节。重点人员是指危重病人、手术病人、病情特殊变化病人，还有新护士、实习护士、常出现差错护士;特殊病人是指转科和转院的病人、有医疗纠纷或有意见的病人、领导关照的病人、本院职工认识的病人等。实践证明，这些人员身上往往存在不安全因素。科内加强了跟踪检查，合理调配护理人力资源，以保证各个环节的工作质量，同时科内会在每月的护士例会对科内安全隐患共同讨论，及时发现的问题并进行反馈总结改进。

3、完成了紧急状态下人力资源调配的培训

针对骨科病人车祸群伤多，医生手术时段门急诊病人多，制订突发事件报告制度及各种应急预案，提高护土应急反应能力。培训提高护士急救技能，采取多种形式进行急救程序、心肺复苏、危重病人的护理、急救仪器使用培训。抢救仪器、药品、应急设备定人负责、每日检查、及时维修，保证随时处于备用状态。

四、规范了病房管理，建立以人为本的住院环境

病房每日通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，责任护士严格认真按周程、日程进行工作，落实健康，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要，认真履行护士的职责和义务，努力提高医院临床护理服务质量，从根本上明确护士生活照顾、健康促进、综合协调、辅助治疗的职责，以及密切观察患者的生命体征和病情变化，正确实施治疗、用药和护理措施的责任。使每一个责任护士明确每一天工作的内容。护士长也会定时进行抽查。在工作中要严格执行各项核心制度、疾病护理常规和临床护理服务规范，规范临床护理执业行为。

五、进一步提高了优质护理服务

1、每月对优质护理服务进行学习并考核，继续转变护士意识，提高对优质护理服务的认识;

2、改革排班：结合我科具体情况，我科从10月份开始实行了apn排班模式，进一步优化推行了护理人员弹性排班制。在治疗、护理高峰时段或护理工作量激增时，保障紧急状态下护理安全与护理质量。例如科室实行了加药班，减轻了中午上班的工作量及缓冲了工作压力。

3、优化护理模式，落实责任护理

加强病房管理，每天护士长重点检查病房管理，使每一位护士从心里重视这项工作，班班进行清洁交接班，责任护士掌握病情、落实基础护理措施，全面了解病人需求。护士长现场管理，“五查房”取得显著效果早查房：上班后重点查夜间护理质量;医嘱下达后查房：重点查医嘱执行和护理措施落实情况;午查房：上午下班前查看病人就餐及治疗饮食是否符合治疗要求;下午上班后查房：查看连续工作情况;晚查房：下午下班前查看病危、手术、输血等病人的交接记录情况。通过“以病人为中心，以解决问题为根本”的“五查房”现场管理模式督导基础护理工作的执行和落实情况，及时拾遗补漏优化病房秩序。重视首次沟通，加强关键环节沟通，建立和谐医患、护患、医护关系。

六、存在问题及整改措施

1、尽管努力做好护理管理工作，但仍然存在一些问题详见《护理工作计划执行评价》，还未完全达标计划内的项目内容。针对今年存在的问题，下年的工作重点，是继续大力整治病房管理与护理安全管理。

20xx年我科护士姐妹付出了汗水，也承载了收获，我们还有许多不足，但我们不气馁，让病人的需求成为护理职业创新的动力，认真做事、用心做事才能把护理工作做好。在下年里以优质护理服务活动为契机，创建护理服务品牌和护理文化，努力打造一个优质、高效的临床护理队伍，为我院二甲医院进升而努力。

质控工作总结篇6

本人xx，在20xx年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在20xx年所做的工作汇报如下：

一、积极备战二甲复审工作

为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。

根据医院的安排部署，我负责的.“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。

二、完善考核标准

在《20xx年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《20xx年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。

三、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、环节质量检查：

每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2、终末质量检查：

（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本年度共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。

（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。

四、落实专项检查

根据我院制定的《处方点评制度》、《20xx年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本年度共检查门诊中西药处方近4000张。

五、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。

总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一年度的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

以上报告，请各位领导批评指正！

20xx年12月

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